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Proposiciones

Estado Actual: Pendiente Ficha Técnica

Del Sen. Juan Manuel Zepeda Hernández, del Grupo Parlamentario del Partido de la Revolución Democrática, con punto de acuerdo que exhorta a la Secretaría de Salud y al Consejo de Salubridad General a considerar la incorporación de la hipertensión arterial pulmonar en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

ASUNTO CON TURNO DIRECTO DE LA SESIÓN DEL JUEVES 20 DE DICIEMBRE DE 2018.

SE TURNó A LA COMISIóN DE SALUD.


Sen. Martí Batres Guadarrama
Presidente de la Mesa Directiva del
Senado de la República
Presente

Quien suscribe, Senador Juan Manuel Zepeda Hernández, integrante de la LXIV Legislatura del H. Congreso de la Unión y miembro del Grupo Parlamentario del Partido de la Revolución Democrática, en ejercicio de la facultad conferida en la fracción II del Artículo 71 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y los Artículos 8 numeral 1 fracción I, 164 y 169 del Reglamento del Senado de la República, someto a consideración de esta Cámara la presente PROPOSICIÓN CON PUNTO DE ACUERDO POR EL QUE SE EXHORTA a la Secretaría de Salud, al Consejo de Salubridad General así como a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud a que en el sentido de sus atribuciones consideren la incorporación de la Hipertensión Arterial Pulmonar en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, al tenor de las siguientes:

CONSIDERACIONES

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un síndrome de etiología muy diversa que se caracteriza por un aumento progresivo en la presión de la arteria pulmonar.

Sin duda ésta es la enfermedad más grave que afecta la circulación pulmonar ya que constituye una condición potencial para el desarrollo de insuficiencia cardiaca y muerte.
El diagnóstico de la HAP requiere un alto índice de sospecha y una cuidadosa atención a la evaluación de la gravedad y la clasificación de la enfermedad. La evaluación adecuada y la comprensión de los determinantes de la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar son necesarias para guiar la terapia apropiada.

La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad que amenaza la vida y está definida por una presión arterial pulmonar en reposo inferior a 5 mmHg con una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar inferior a 15mmHg.
La información referente a la epidemiología de esta enfermedad comenzó con un registro prospectivo realizado en Estados Unidos en la década de los años 80 en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), en el que se describió por primera vez la evolución a cinco años de 187 pacientes con HAP “primaria” (ahora llamada idiopática) con los siguientes resultados:

  1. El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico era de 2 años.
  2. Existencia de una mala evolución sin tratamiento, con sobrevida promedio de 2.8 años desde el diagnóstico por cateterismo derecho; y que a los 5 años era el 34%.
  3. Afectación a jóvenes (edad promedio 36 años), frecuencia mujer-hombre 1.7:1 y una incidencia de 1-2 casos/1,000 000 habitantes/año.

En el año 2002, comenzó un estudio de registro nacional francés (French Network on Pulmonary Arterial Hypertension), que demostró lo siguiente:

  1. La sobrevida al año (88%) era mejor que en la década de los 80 a pesar de que medicamentos como el sildenafil no estaba autorizado en Francia y bosentán estaba reservado para pacientes en clase funcional III de la NYHA.
  2. Prevalencia 15 casos/1,000 000 de habitantes adultos.
  3. Incidencia 2.4 casos/1,000 000 habitantes adultos/año.
  4. En 56.5% la HAP estaba asociada con otras enfermedades como enfermedad del tejido conectivo, cardiopatía congénita, hipertensión portal, infección por el VIH, drogas y toxinas en especial anorexigénicos.
  5. En 43.5% no se encontró algún factor identificable (idiopática o familiar).
  6. Determinaron que era una enfermedad de mujeres jóvenes en etapa fértil.
  7. Edad promedio de los pacientes fue de 50 ±15 años.
  8. Este estudio siguió demostrando que los pacientes son diagnosticados de manera tardía, con síntomas >27 meses y un deterioro significativo de la clase funcional III o IV de la NYHA.

La información aportada por los registros de HAP realizados en los últimos años sitúa la prevalencia y la incidencia de HAP en Europa entre 15-60 casos/millón y 5-10 casos/millón/año respectivamente. 
En América Latina, así como en México no existen datos epidemiológicos sobre la enfermedad. Actualmente la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) está desarrollando un proyecto denominado Registro Latinoamericano de Hipertensión Pulmonar (RELAHP) que tiene como objetivo caracterizar la población contemporánea que padece la condición de hipertensión pulmonar en la región latinoamericana. Su meta es mantener bajo observación la evolución de la hipertensión pulmonar en la región, promover y profundizar el entendimiento del curso de la enfermedad. En el diseño del estudio participan múltiples centros (México 2, Honduras 1, Venezuela 1, Colombia 1, Brasil 3, Chile 1, Uruguay 1 y Argentina 2), realizando un registro observacional, prospectivo, en donde se incluyen a pacientes con hipertensión pulmonar con diagnóstico reciente confirmados con cateterismo cardiaco derecho y seguimiento a 5 años, que inició en enero de 2014. 

De acuerdo a su etiología, dentro del grupo de HAP, se encuentran las HAP idiopáticas y HAP asociadas con ciertos factores de riesgo como son: factores hereditarios, inducidas por fármacos y toxinas, relacionadas con enfermedades del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal, cardiopatía congénita, esquistosomiasis, enfermedad venoclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis pulmonar y la hipertensión persistente del recién nacido.
Para la HAP se han propuesto diferentes clasificaciones para su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En 2008 se realizó la última revisión de las guías internacionales en Dana Point, E.U, donde el objetivo de la clasificación fue individualizar la expresión biológica de la enfermedad, por medio de categorías que comparten similitudes en los mecanismos fisiopatológicos, presentación clínica y opciones terapéuticas, así como para estandarizar el diagnóstico. Esta clasificación cuenta con 5 categorías en donde la HAP se ubica en el grupo 1.

  1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP).
    • HAP idiopática
    • HAP hereditaria
      • BMPR2
      • LK1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria)
      • Desconocida
    • Inducida por drogas o toxinas (mentanfetaminas)
    • Asociada con (HAPA):
      • Enfermedades vasculares del colágeno
      • Enfermedades cardiacas congénitas
      • Hipertensión portal
      • Infección por VIH
      • Esquistosomiasis
      • Anemia hemolítica crónica
        • Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
        • Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
  1. Hipertensión Pulmonar (HP) con enfermedad ventricular izquierda.
    • Disfusión sistólica
    • Disfusión diastólica
    • Enfermedad valvular
  1. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia.
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Enfermedad pulmonar intersticial
    • Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo
    • Síndrome de apneas durante el sueño
    • Hipoventilación alveolar
    • Exposición crónica a grandes alturas
    • Displasias pulmonares
  1. Hipertensión Pulmonar por enfermedad Tromboembólica crónica (HPTEC).
  2. La Hipertensión Pulmonar debida a causas poco claras o multifactoriales.
    • Desórdenes hematológicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectomía
    • Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans: linfangioleiomiomatosis, vasculitis.
    • Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos.

La clasificación funcional de la HP (que aplica en la HAP) se basa en una versión modificada de las categorías de la New York HeartAssociation (NYHA) para insuficiencia cardiaca izquierda en un sistema más reciente de la Organización Mundial de Salud (OMS).?

  • Clase I: Pacientes con hipertensión pulmonar sin limitación en la actividad física.  
  • Clase II: Pacientes con hipertensión pulmonar con leve limitación de la actividad física; están sin limitación en reposo, la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.  
  • Clase III: Pacientes con hipertensión pulmonar con limitación marcada de la actividad física; sin limitación en reposo, la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope.  
  • Clase IV: Pacientes con hipertensión pulmonar con incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin síntomas. Estos pacientes manifiestan signos de falla cardiaca derecha y síncope. La incomodidad se encuentra presente por cualquier grado de actividad física. 

 
En las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas son leves y no específicos, por lo que es difícil de identificarla. Los síntomas no específicos incluyen disnea, debilidad y fatiga, lo que significa que otras condiciones tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e incluso la falta de condición física a menudo sean consideradas antes que la HAP.

En consecuencia, el diagnóstico de la HAP es un reto. El tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es a menudo más de 2 años, y esto no ha mejorado en los últimos 20 años. Otros síntomas y signos de la enfermedad que se pueden presentar son los derivados por la insuficiencia cardiaca derecha y síncope.

La gran mayoría de los pacientes diagnosticados de HAP con la clasificación de la OMS están en clases funcionales III y IV, problema  que se ha demostrado para predecir una mejor supervivencia. La naturaleza de los pacientes diagnosticados formalmente con HAP también ha cambiado en los últimos años, al menos en el mundo occidental, con un aumento significativo de la edad y el número de comorbilidades. Al identificar a los pacientes con HAP más tempranamente es probable que sea más beneficioso, permitiendo terapias dirigidas antes de una insuficiencia cardiaca derecha significativa. La detección es posible en grupos bien definidos de pacientes con alto riesgo de desarrollar HAP, pero este enfoque no es factible en la población en general. La identificación de pacientes con HAP temprana se basa en profesionales de la salud que tienen conocimiento de la enfermedad.  Por lo que la concientización de la enfermedad y la educación para la salud desde el primer nivel de atención en el Sistema de Salud es fundamental.

El diagnóstico de la HAP es primordialmente la sospecha clínica, la exclusión y una adecuada historia clínica, se le debe realizar además a los pacientes una radiografía de tórax, ecocardiograma, pruebas de funcionamiento respiratorio,  estudio del sueño, una prueba de caminata, biomarcadores cardiacos, anticuerpos específicos, serología para VIH, pruebas de funcionamiento hepático, ultrasonido hepato-esplénico, gamagramma pulmonar ventilatorio/perfusorio, angiotomografía, tomografía helicoidal,  resonancia magnética cardiaca, se le realizan parámetros hemodinámicos y para la confirmación del diagnóstico el cateterismo cardiaco derecho y las pruebas de reactividad vascular pulmonar herramientas de diagnóstico de seguridad y obligatorias en todos los pacientes.

La Dra. Guadalupe Espitia, jefe del servicio de Cardio-neumología del hospital 1º. de Octubre del ISSSTE comentó que el diagnóstico es complejo y costoso para los pacientes y que deben de llegar por referencia lo antes posible a centros especializados para realizar un diagnóstico oportuno.

El diagnóstico oportuno de la enfermedad mejora la calidad de vida de los pacientes y la sobrevida de los mismos, ha delcarado el Dr. Sergio Humberto López Estupiñán, médico neumólogo en la Ciudad de Guadalajara.
En los últimos años se han producido importantes avances en la atención clínica de la HAP, especialmente en el tratamiento, que han dado lugar a una mejoría significativa en las expectativas de supervivencia y mejoran la calidad de vida de los pacientes aquejados con esta enfermedad.

En México existe la guía del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) denominada Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial Primaria en el Adulto México: Secretaría de Salud 2010 la cual deberá de ser actualizada y ser incluyente realizando una guía clínica para niños ya que no es una enfermedad propia del adulto.

Muchos médicos expertos en el tema se basan en las guías internacionales para el manejo adecuado de los pacientes. Vale la pena mencionar dos de ellas consensuadas por médicos internacionales en donde han participado médicos mexicanos como es el caso del Dr. Tomás René Pulido Zamudio jefe del Departamento de Cardio-neumología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Estas guías son:

  • Algoritmo terapéutico Niza, Francia 2013. 
  • Guías de la Sociedad Española de Cardiología/Sociedad Europea de Cardiología (ESC/ERS) 2015. 

Tanto la monoterapia como el tratamiento secuencial combinado mejoran la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes. Estudios clínicos aleatorizados como es el caso del estudio SERAPHIN entre otros lo avalan. En este estudio se incluyeron a pacientes mexicanos.

Estos pacientes también son candidatos a trasplante pulmonar. La sobrevida después del trasplante pulmonar puede llegar a ser hasta del 50% a 5 años y hasta del 70% con una adecuada terapia médica. En Pittsburg, con el trasplante pulmonar la sobrevida es del 75% a 5 años y en Toronto del 65%.

Desafortunadamente en nuestro medio no existe experiencia en el tema de trasplante pulmonar. 

El pronóstico de la enfermedad es malo por lo que es importante iniciar con un tratamiento oportuno y específico como lo menciona el Dr. Guillermo Cueto Robledo, especialista en medicina crítica del Hospital General de México.
Respecto a los costos el Dr. Luis Efrén Santos Martínez, médico especialista en Cardio-neumólogía, jefe de servicio de la clínica de Hipertensión Pulmonar del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI realizó una investigación en la literatura médica en la atención de pacientes con HAP, describe que en relación a los costos de atención los estudios son escasos y en general se han referido a comparaciones de costos entre las diferentes alternativas de tratamiento. Así por ejemplo Highlang et al, condujeron un estudio de costo-efectividad comparando un agonista ER con dos diferentes análogos de la prostaciclina. El estudio reportó costos médicos directos para el 2002 en los Estados Unidos, resultando en estimaciones de $36,208, $89,038 y $73,790 US dólares para el tratamiento con Bosentán, Macintentan, Treprostinil y Epoprostenol, respectivamente en un año.

Wilkens et al, en el 2010, en un estudio sobre carga de la enfermedad en pacientes con HAP en Alemania, reportó grandes variaciones en los costos y que los mismos aumentaban al incrementar la severidad de la enfermedad. Los autores mostraron una carga económica considerable de la HAP. Los costos asociados a copagos por medicamentos, hospitalizaciones y otros costos asociados al manejo de la HAP, ascendieron a 1,880 euros por paciente por año. Los autores consideraron que este valor representa una carga económica considerable para los pacientes y familiares, sobre todo si se toma en consideración que la mayoría de los pacientes eran jubilados o no empleados. En este estudio, 32% de los pacientes estaban en esta condición. Muchas veces la condición física genera discapacidad para trabajar, impactando desfavorablemente en la economía de los pacientes y sus familiares, generando igualmente, un impacto económico sustantivo para la sociedad en su conjunto debido a la pérdida de la productividad asociada.

La Hipertensión Arterial Pulmonar es una enfermedad rara, huérfana, catastrófica, grave, progresiva, rápidamente deteriorante, incapacitante y potencialmente letal, reconocida como problema de salud de gran importancia, que afecta en gran medida la vida y la calidad de vida de las y los mexicanos, desafortunadamente sus síntomas (dificultad para respirar, fatiga, mareos y desmayos, varían de un paciente a otro) ocurren hasta que la enfermedad ha progresado y generalmente se confunden con otras enfermedades como el asma, lo cual dificulta su diagnóstico y el tratamiento. Las opciones de diagnóstico y tratamiento, aunque especializadas y factibles de implementar, no están a disposición de los pacientes por limitaciones de cobertura geográfica o cobertura económica en los sistemas de salud.

La mayoría de los pacientes no cuentan con un diagnóstico oportuno ni tienen acceso a los tratamientos específicos y aprobados para esta enfermedad, lo cual con el paso del tiempo y avance de la enfermedad incrementa los costos de la asistencia médica debido a la necesidad de hospitalización, pruebas diagnósticas, otros tratamientos para las complicaciones y efectos adversos por uso de medicamentos no específicos.

En la actualidad, se estima a nivel mundial que por cada millón de personas 45 tienen HP llevando a 25 millones quienes sufren el padecimiento, en México se han diagnosticado 1 mil; sin embargo, hay cálculos que reportan sobre 4 mil que no saben que la padecen. Por el tipo de enfermedad, absorbe el 70% de los ingresos familiares su atención, oscilando en promedio el gasto en 250 mil dólares anuales para su atención.

Al respecto, destaca el caso de Adriana Guadalupe De Haro Murúa quien fue la primer paciente que presentó una solicitud formal de atención sobre la enfermedad de Hipertensión Arterial que padeció. Adriana, una joven sinaloense de 20 años de edad, publicó el 4 de junio de 2014, en la red social Facebook, una carta dirigida al entonces Presidente de la República, a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y a las autoridades sanitarias de Sinaloa, pidiendo atención en los servicios de salud para enfrentar el padecimiento; no recibió respuesta oportuna y falleció el 9 de marzo de 2015 como consecuencia de HP grave.
La carta señalaba lo siguiente:

  • Señor Enrique Peña Nieto Presidente de la República Mexicana, Señor José Antonio González Anaya Director general del Instituto Mexicano Del Seguro Social (IMSS), Señor José Adalberto Castro Castro Delegado del IMSS, Señor Víctor Manuel Pérez Pico Jefe de Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Sinaloa (CAMES) y a Opinión pública.

    Espero poder llegar a ustedes por este medio.

    Disculpen si no parezco una persona con suficiente clase o inteligencia para dirigirme hacia ustedes pero no hay tiempo para ponerme a estudiar. Soy una joven de 20 años de edad de la ciudad de Los Mochis, Sinaloa y sufro de una enfermedad en los pulmones que me está afectando al corazón e indirectamente a otros órganos. Se llama hipertensión arterial pulmonar severa primaria y al parecer es muy extraña. El motivo de este escrito es porque ya me cansé.

No se imaginan lo desgastantes que han sido estos dos años de enfermedad para mi y para mi familia y tal vez ustedes se preguntaran ¿por qué me dices esto a mi? Bueno, ustedes son los principales responsables. No por mi enfermedad sino por sus medidas de como combatirla.

Gracias a mi enfermedad no puedo tener una vida normal como la tienen ustedes. No voy a la escuela, no salgo con amigos y mi vida depende de un tanque de oxígeno y mil pastillas. Y se que todo esto se puede arreglar si tan sólo el seguro social me proporcionará la bendita cita al hospital en la ciudad de Guadalajara.

Tenemos meses esperando esa cita. Ya los hice felices yendo a ciudad de Obregón y allá me dijeron que no me pueden hacer nada, ya está la negativa en Guadalajara (lo que supuestamente se necesitaba para mi traslado) y ahora me salen con que no me pueden mandar para allá desde mi ciudad, sino que tengo que ir primero a Obregón para que de allá me manden.

Lo que les pregunto a ustedes es ¿Que hay que hacer para que las cosas procedan sin trabas? Tengo que ser rica? Poderosa? Dueña del IMSS? Presidente de la república? Señores si fuera todo eso no necesitaría esperar tanto tiempo por una cita que, por lo visto, nunca va a llegar. Necesito respuestas claras y no que traigan a mi madre dando vueltas de aquí para allá dos veces por semana por una cita que ni siquiera se ha mandado.

Estoy harta de su egoísmo y de que hagan las cosas tan complicadas, estoy harta de ver llegar a mi mamá con lágrimas en sus ojos porque de nuevo le vieron la cara. No se imaginan la impotencia que siento al ver como los trabajadores de la institución nos dan largas y largas. No saben como me siento al saber que mi salud puede mejorar pero que gracias a la burocracia esto sigue sin avance y al contrario estoy empeorando. Lo peor es que no sólo soy yo, hay miles de personas esperando igual que yo y por mucho más tiempo y no les resuelven.

Esperan que la gente muera? Cuantos más necesitan para ponerse a trabajar? A donde se va el dinero de todos los trabajadores y estudiantes que pagan este servicio? Mas que enferma, me tienen cansada. Pero, a pesar de todo esto, confió en que aún quedan personas comprometidas con su trabajo dispuestas a ayudar a las personas que, como yo, estamos en situaciones difíciles. Por su atención, gracias.
Atentamente: Adriana Guadalupe De Haro Murúa.

Por lo anteriormente expuesto, este tema resulta urgente de atender. De esta manera, someto a consideración de esta soberanía la siguiente proposición con:

PUNTO DE ACUERDO

Primero. El Senado de la República exhorta al titular del Poder Ejecutivo de la federación a que, en el sentido de sus atribuciones, instruya a la Secretaría de Salud a implementar las regulaciones técnicas, programas y acciones pertinentes para la atención de Hipertensión Arterial Pulmonar.

Segundo. El Senado de la República exhorta a la Secretaría de Salud, al Consejo de Salubridad General así como a la Comisión Nacional de Protección Social en Salud a que en el sentido de sus atribuciones consideren la incorporación de la Hipertensión Arterial Pulmonar en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

Tercero. El Senado de la República exhorta a la Secretaría de Salud a que en el sentido de sus atribuciones considere la ejecución de campañas de visibilización y concientización sobre la Hipertensión Arterial Pulmonar y los cuidados que requiere.

SENADOR

Juan Manuel Zepeda Hernández
Grupo Parlamentario del Partido de la Revolución Democrática 
Dado en el Salón de Sesiones de la H. Cámara de Senadores
a 12 de diciembre de 2018



Channick R, Williamson TL. Diagnosis and treatment of pulmonary arterial. CardiolClin 2004; 22: 441-452

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200510-1668OC

http://www.senado.gob.mx/64/gaceta_del_senado/2017_02_08/2030#423

http://www.insuficienciacardiaca.org/pdf/1_vol6_11/30_Clasificacion_actual_de_la_HTP-Dra.Naval.pdf

Espitia G, Pulido T, Velázquez H. Herramientas diagnósticas en HAP. 5to. Foro de Unificación de criterios y tratamiento del paciente con HAP. Cancún, Quintana Roo 2016.

Moreno HJ, Pulido T, Espitia G. 5to. Foro de Unificación de Criterios en el Diagnóstico y Tratamiento del Paciente con HAP 2016.  Cancún, México.